1. Introduzione


Lo scopo dei questo Report è quello di restituire agli stakeholders i risultati del progetto ACG, presentandone metodi e risultati, criticita’ e punti di forza, alla conclusione del primo anno di attivita’ progettuale ed in vista della prosecuzione dell’attivita’ nel secondo anno.

ACG® in Veneto

La Regione del Veneto, nel percorso di riforma dell’organizzazione dei servizi territoriali sancita dalla LR n.23 del 29 giugno 2012, ha evidenziato la necessità di adottare strumenti di misurazione, analisi e gestione della salute del cittadino che, analogamente al sistema dei DRG ospedalieri, consentisse di misurarne oggettivamente l’attività e di confrontare popolazioni di assistiti, partendo dal paziente, dal suo carico di malattia e multimorbilita’ e non dalla prestazione, dal suo costo o dall’erogatore. 
L’analisi degli strumenti metodologici disponibili in ambito di management sanitario, ha portato, alla individuazione del sistema  John Hopkins ACG (Adjusted Clinical Group), approvando con la DGRV n.439 del 20.03.12 il progetto biennale   « Sistema ACG per la valutazione del case-mix territoriale nella Regione del Veneto: progetto pilota per l’adozione di strumenti innovativi di misurazione, analisi, programmazione e case-managment per il governo clinico del territorio». Lo strumento individuato è risultato innovativo, in grado di effettuare un’accurata misurazione e classificazione del case-mix territoriale – o rischio di una popolazione di assistiti -, in analogia alla funzione svolta dal Grouper per la generazione dei DRG rispetto ai pazienti ricoverati.
 Lo strumento consente un confronto tra popolazioni e, per le sue capacità, è in grado di  individuare soggetti ad alto rischio (case-finding) con modelli predittivi. Gli strumenti di case-finding, infatti, sono il punto di partenza per la medicina di iniziativa che deve essere diretta prioritariamente ai soggetti a rischio, individuati da un processo di screening che consenta, una volta individuati, di sottoporre tali soggetti ad interventi mirati a rimuovere o ridurre quei fattori di rischio per eventi catastrofici che risultano modificabili.

Nuovi scenari epidemiologici-comorbilità

Esempio di comorbilità nel Veneto
Dal grafico seguente emerge che il 20% degli uomini e il 24% delle donne ultra 65enni ha almeno due patologie co-prevalenti. Distribuzione in % del numero di  patologie* in uomini e donne: Studio PRO.V.A

PROVA : Progetto Veneto Anziani (1994-2004)
M.C. Corti et al, JAGS, 2002
* Patologie: Cardiovascolari, osteoarticolari,  diabete, BPCO, cancro, Parkinson, frattura di femore,  deficit visivo, deficit cognitivo, depressione. 
Morbilità e consumo di risorse
La multimorbilità è associata ad un più elevato consumo di risorse. I dati rappresentati dalla figura considerano gli assistiti dall’Azienda Ulss 16 e dall’Azienda Ulss 20. Il costo di una persona con 7 condizioni co-prevalenti è di circa 11.000€ all’anno mentre il costo di una persona con 0 condizioni, cioè nessuna diagnosi ma con un consumo di risorse, di 348€ annui.  
Fonte: Dati preliminari elaborati con ACG – Adjusted Clinical Groups su 962.602 assistiti del Veneto
 

Classificazione dei pazienti
 
La piramide riflette la composizione eterogenea e i diversi livelli di rischio in una popolazione generale.
Dalla classificazione è possibile descrivere il Case-mix.
 

La misurazione del territorio

I sistemi sinora utilizzati per misurare il territorio si basano sul consumo di prestazioni (numero/1000 assistiti), sul n. professionisti  per abitante (1 medico/1500 assistiti) e sul costo pro capite (Euro/assistito) e non considerano alcuna informazione sulle patologie , ne’ sulle terapie che sono una misura proxy della severita’ della malattia. 
Negli ultimi 25 anni sono cambiate le condizioni epidemiologiche ed oggi parliamo non solo di cronicità, ma anche di comorbilità cioè di compresenza di più malattie nella stessa persona. 
Il sistema ACG per misurare il Case mix nel territorio
Il sistema ACG, non focalizzandosi sugli episodi di cura della popolazione come il grouper del DRG , ma sull’intera popolazione svincolata da tali episodi, ha un approccio ideale per il territorio. Il sistema opera stratificando l’intera popolazione in diverse categorie di rischio e riesce a includere anche i soggetti senza episodi di cura come, ad esempio, i bambini o le persone sane.

Gli obiettivi principali del progetto ACG nel primo anno sono:

1. La sperimentazione di uno strumento di misurazione, analisi e descrizione del carico di malattia della popolazione degli assistiti  (e non solo dei pazienti), compresi coloro che non hanno alcun consumo di risorse;
2. La mappatura e il confronto della multimorbidita’ tra popolazioni, distretti, gruppi e aggregazioni diverse; 
3. Il confronto dei dati prodotti dalla reportistica ACG con i dati del medico curante che fa un uso professionale della cartella clinica elettronica e la loro possibile integrazione; 
4. L’identificazione di soggetti ad alto rischio di eventi avversi e di futuro uso elevato di risorse sanitarie per  interventi di medicina di iniziativa e di disease e care management;
5. La valutazione della performance degli erogatori (osservato/atteso) nell’uso delle risorse (budget), aggiustando per il carico di malattia;
6. La valutazione della fattibilita’ nell’uso del Guided Care Model, una modalità di gestione del paziente proposto da John Hopkinks University, come strumento di case management  multi professionale aggregato ad ACG.



Punti di forza :

Tra i punti di forza riscontrati dall’applicazione di ACG nelle Aziende Ulss coinvolte nella fase pilota vi è l’utilizzo di dati gia’ raccolti in flussi esistenti, provenienti dai ricoveri, dalla specialistica, dalla farmaceutica, dalle esenzioni, dall’ADI, dal PS, dalle UVMD, dalla psichiatria e da altri database con codici di diagnosi come il registro delle malattie rare; non vi è pertanto la necessità di una raccolta dati ad-hoc per il progetto. 
ACG  lavora sulla persona e può generare liste di pazienti gravi; puo' essere utilizzato per il case management ed il Programma Guided Care.
La scelta del sistema ACG è stata inoltre rafforzata dal fatto che il sistema si basa sui 3 cardini della medicina e cioe’ le diagnosi, le prescrizione terapeutiche, ma soprattutto, elemento determinante,  la possibilità di fare una valutazione prognostica utile per capire quanto il paziente, nel futuro, potrà impegnare il SSR in termini di assistenza, costi e carico assistenziale aiutandoci ad eseguire una corretta classificazione del paziente in categorie che avranno pesi diversi.
ACG, rispetto al DRG dell’Ospedale, Grouper retrospettivo che considera il paziente solo dopo la sua dimissione della struttura ospedaliera, presenta dei vantaggi in quanto consente sia l’analisi retrospettiva che un’analisi con capacità predittiva. Il sistema viene utilizzato anche per migliorare l’accuratezza e l’equità nel valutare la performance di diversi providers (es. gruppi di medici di MG), per anticipare l’utilizzo futuro di risorse sanitarie e per determinare budget di erogatori.  
Inoltre ACG potrebbe portare un valore nella riallocazione/riparto delle risorse tra le ULSS calcolandole per bisogni misurati di salute e non solo per età, genere, luogo di residenza e spesa storica della popolazione; nella valutazione della possibile implementazione del modello Guided Care come modello di gestione del paziente con multimorbidità e bisogni sanitari e socio-sanitari complessi (case management).


Una fase pilota per implementare l’ACG nel Veneto: le Aziende Ulss 16 e 20 capifila

Prima di applicare il sistema ACG a tutta la popolazione del Veneto, si è pensato di sperimentare in alcune ULSS pilota, come questo sistema, centrato sul paziente e non sulla prestazione, riesca a valorizzare le informazioni ed i dati presenti nei nostri sistemi informativi aziendali. La loro elaborazione, infatti, può fornire analisi di aggiustamento per il case-mix, misure di  performance delle forme organizzate di cure primarie, confronti tra diverse popolazioni assistite per l’assegnazione pesata di budget , risorse e quote capitarie, e infine identificazione di pazienti ad alto rischio per il  relativo care management.
La Regione Veneto ha identificato nelle Ulss 16 e Ulss 20 le Aziende Sanitarie pilota per sperimentare l’applicazione del Sistema ACG in due popolazioni che rappresentano circa il 20% della popolazione veneta. Infatti le due Ulss rappresentano ed insieme assistono quasi un milione di cittadini. Le due Ulss sono le piu’ grandi e complesse Aziende Sanitarie del territorio veneto, lavorano in stretta integrazione con le due Aziende Ospedaliere e sono caratterizzate da  una realta’ territoriale connotata da una forte e crescente integrazione tra i diversi flussi informativi aziendali, i flussi dei medici di assistenza primaria e quelli del privato accreditato.



Il sistema ACG

Il sistema ACG e’ uno strumento  di aggiustamento per il case/mix  (grouper) applicato a  popolazioni/pazienti (e non ad episodi di cura come il DRG)  sviluppato da medici e ricercatori della Johns Hopkins University, School of Hygiene and Public Health a  Baltimore, Maryland, U.S.A. Il sistema  ACG, utilizzando  dati provenienti dai  flussi informativi aziendali,  misura lo stato di salute di una popolazione raggruppando le diagnosi di malattia in gruppi clinicamente coerenti, assegnando ciascun individuo ad una singola categoria o gruppo ACG, che rappresenta una misura relativa del consumo atteso di risorse sanitarie. 
Il sistema si basa sull’assunzione che e’ essenziale tener conto della comorbidita’ (e non solo dei costi) per valutare il fabbisogno assistenziale della popolazione, dato che e’ noto che le malattie possono essere co-presenti (clusters) nella stessa persona o nella popolazione e che la severita’ ed il decorso della malattia  ne determinano la prognosi e il conseguente consumo di risorse sanitarie. 
Metodologicamente, il sistema ACG  utilizza le informazioni fornite dai codici di malattia per stratificare la morbidita’ deI pazienti in 93 gruppi distinti (ACG  o Adjusted Clinical Groups)  consentendo una rappresentazione piu’ accurata dell’intera costellazione di malattie.  Diversamente da altri sistemi che basano il raggruppamento su episodi di cura, il sistema ACG rappresenta il mix di patologie che la persona sperimenta nel suo percorso che si snoda tra visite, luoghi di cura e diversi providers  (MMG, privato accreditato, altri convenzionati, dipendenti del SSN). 
 
Come funziona ACG
L’algoritmo di ACG riflette la costellazione di problemi di salute sperimentata dal paziente.
Le categorie di ACG sono 93 e sono mutualmente esclusive, i gruppi sono ad iso risorse.
Il meccanismo di categorizzazione è indipendente dal consumo di risorse, ma considera solo le malattie.
ADG : Gruppi diagnostici aggregati.
RUB : (Resource Utilization Bands) Aggregazioni di ACG in base al consumo atteso di risorse
(0 = Nessuna diagnosi, nessun consumo)
1 = utilizzatori sani (nessuna diagnosi, solo consumo di prestazioni o farmaci) 
2 = Basso    3 = Moderato    4 = Alto     5 = Molto alto  
 

L’uso dello strumento ACG e’ supportato da un team professionale che, dal  2003, fornisce alle organizzazioni sanitarie assistenza per ottenere dal software le informazioni necessarie per misurare  i bisogni di salute della propria popolazione, per favorire  una equa distribuzione delle risorse disponibili, per  promuovere l’efficacia delle cure, sempre  con l’obiettivo primario di migliorare lo stato di salute della popolazione. Il sistema ACG e’ attualmente in uso in 16 nazioni del mondo tra cui la Svezia, la Germania, il Regno Unito, la Spagna, Israele e il Canada. 
 Il team di supporto al sistema ACG consiste di personale della Johns Hopkins University di Baltimore con una vasta esperienza nei sistemi sanitari di tutto il mondo. La loro esperienza include attività di ricerca sui modelli di erogazione delle cure primarie e sul loro finanziamento, la capacità di interpretare fenomeni di morbilità da una prospettiva sia clinica che di management sanitario, la capacità di adattare modelli predittivi alle esigenze specifiche delle organizzazioni dei sistemi sanitari, la conoscenza approfondita dei più avanzati sistemi di registrazione elettronica di dati sanitari (EMR), e infine competenze avanzate nella comprensione e utilizzo di tutti sistemi di codifica internazionale sia diagnostica che farmaceutica.  La Johns Hopkins ha di recente siglato un accordo con WONCA (Organizzazione Mondiale dei Medici di Famiglia) per la messa a punto dell’ICPC 2 (International Classification of Primary Care) e per l’adozione dell’ ACG system nell’ambito delle Cure Primarie. 
Negli ultimi dieci anni il sistema ACG ha intrapreso collaborazioni internazionali sempre più ampie fino a interessare 40 diversi partners in tutto il mondo (Europa, Asia, America, Medio Oriente e Africa). In questo momento è autorizzato e utilizzato in 16 paesi diversi, a dimostrazione di come tale sistema risulti adattabile a contesti locali diversi. Le sue applicazioni interessano diversi campi: lo studio sull’utilizzo dei farmaci, l’analisi dei costi legati a specifiche patologie, dei costi legati a specifiche modalità di presa in carico, l’analisi dei rischi di mortalità e l’identificazione di pazienti a rischio (care management).

Ambiti di applicazione di ACG

ACG è potenzialmente utilizzabile non solo per programmi avanzati di care e disease management (Programma Guided Care), ma anche per la assegnazione di budget, la valutazione della performance delle forme organizzate dei MMG, il calcolo di quote capitarie aggiustate per la morbilità etc.
 Il sistema ACG utilizza i flussi informativi correnti per individuare indicatori di sistema e report su singoli casi (case management). Le sue potenzialità sono molteplici una volta che viene calibrato a livello locale: oltre ad aggiustare i dati di spesa rispetto ad un sistema di case mix, permette anche di ottenere una serie di indicatori ulteriori che possono essere utili a comprendere meglio le varie realtà territoriali. I report riferiti agli outliers permettono interventi ed azioni volte a migliorare sia la presa in carico dei singoli pazienti sia a controllare la spesa. Il sistema è in fase di sviluppo e permetterà uno spettro sempre più ampio di analisi.