4. Conclusioni e Considerazioni per il futuro


Dal sistema ACG a modelli Case Managment : la sperimentazione del pacchetto formativo online Guided Care Model

Per  il gruppo di soggetti a maggior rischio,  la Johns Hopkins University,  ha messo a punto anche il  modello Guided Care per rispondere alle esigenze di disease e care management del paziente portatore di cronicità multiple. Questo modello, basato sulla partnership tra medico di MG, infermiere care manager e paziente/famiglia, sostiene il paziente (e la sua famiglia) con un sistema di cure organizzato, personalizzato e coordinato che usa l’ospedale come transitorio momento di cura, mentre sviluppa pienamente le sue competenze con la presa in carico multiprofessionale nella valorizzazione dell’autonomia funzionale e della vicinanza all’ambiente di cura domiciliare.
Una volta messo a punto il sistema di identificazione/screening  dei pazienti ad alto rischio attraverso il sistema ACG, e’ stata  valutata anche la possibilità di utilizzare in Veneto modelli di disease a case management della Johns Hopkins per un intervento integrato di coordinamento delle cure del paziente con bisogni complessi in sinergia tra infermiere care-manager  e Medico di Mg. (www.guidedcare.org) . Questo strumento  è dotato anche di un pacchetto formativo per medici e infermieri e di strumenti di lavoro validati  e multi professionali.  Il modello assicura alcune attività assistenziali sul paziente in carico tra cui: Valutazione del paziente e del principale caregiver al domicilio; Creazione di un piano di cura evidence-based  condiviso tra medico e infermiere e un Piano di Azione comprensibile al paziente e al caregiver; Promozione dell’auto-gestione della malattia, ove possibile; Monitoraggio almeno mensile delle condizioni del paziente in modo proattivo; Coordinamento delle iniziative di tutti gli attori coinvolti nella cure, incluso l’ospedale, il pronto soccorso, gli ambulatori specialistici, i servizi domiciliari, i servizi per le cure palliative ed i servizi sociali; Favorisce le transizioni tra luoghi di cure focalizzandosi particolarmente sulle transizioni da e in ospedale; Educa e supporta i familiari e i caregivers; Facilitazione d’accesso alle risorse e al capitale sociale della comunità dove vive il paziente.

Gli strumenti di case-finding sono il punto di partenza per la medicina di iniziativa che deve essere diretta prioritariamente ai soggetti a rischio che sono individuati da un processo di screening.  Una volta individuati, i soggetti screenati possono essere sottoposti ad un intervento mirato a rimuovere o ridurre quei fattori di rischio che sono modificabili. Per  il gruppo di soggetti a maggior rischio,  la Johns Hopkins University,  ha messo a punto il  modello Guided Care (
www.guidedcare.org ) per rispondere alle esigenze di case e disease  management del paziente portatore di cronicita’ multiple. Questo modello, basato sulla partnership tra medico di Mg, infermiere care manager e paziente/famiglia, sostiene il paziente e la sua famiglia con un sistema di cure organizzato e coordinato che usa l’ospedale come transitorio momento di cura, mentre sviluppa pienamente le sue competenze con la presa in carico multiprofessionale nella valorizzazione dell’autonomia funzionale e della vicinanza all’ambiente di cura domiciliare.

 

Corso online Guided Care Model

Nel mese di marzo 2013, 2 infermiere della ULSS 16 e due infermiere della ULSS 20, hanno iniziato il corso di formazione a distanza per il Guided Care Model messo a disposizione dalla Johns Hopkins university. Il corso della durata di 40 ore,  e’ costituito da lezioni live (webinars) e da lezioni asincrone, seguite da assignements e valutazioni periodiche dell’apprendimento. Il corso  terminera’ il 19 aprile e sulla base dell’esperienza e della trasferibilita’ del modello al modello italiano verra’ esteso eventualmente ad altre  infermiere e verra’ inserito nel percorso di accreditamento regionale. 

 

 

Conclusioni finali  e sviluppi del progetto

Ad un anno dall’inizio del progetto, il bilancio conclusivo della sperimentazione del sistema ACG come strumento di misurazione del case-mix in un campione di un milione di assistiti della Regione Veneto e’ sicuramente positivo. Con questo report finale,  i progettisti restituiscono ai rappresentanti della sanita’ nel Veneto una serie di attivita’ completate, con alcune considerazioni per possibili sviluppi nel futuro.

I risultati di questo primo anno di analisi e sperimentazione dimostrano che e’ possibile classificare e raggruppare i nostri assistiti in diversi gruppi omogenei per uso atteso di risorse, proprio come il sistema del DRG ospedaliero raggruppa i pazienti ricoverati in strati omogenei per utilizzo di risorse durante l’ospedalizzazione.  L’analisi dei dati ha dimostrato che non e’ semplicemente  la cronicita’ la fonte principale di bisogni , ma e’ la multi-morbilita’ che genera il maggior carico assistenziale, cioe’ la co-presenza di malattie croniche nella stessa persona, situazione che di solito si associa ad una poli-farmacoterapia  e ad una vulnerabilita’ particolare ad eventi avversi, a volte catastrofici. E’ stato dimostrato che l’ipertensione, le malattie cardiovascolari, e i tumori sono le patologie piu’ prevalenti nella popolazione, ma che non sono i farmaci antipertensivi o cardiovascolari, i farmaci in fascia A piu’ utilizzati dalla maggior parte della popolazione. Di fatti, i farmaci utilizzati dal maggior numero di assititi sono stati gli antibiotici, utilizzati per patologie quasi sempre minori, quali le infezioni, che purtroppo non riusciamo ancora a registrare con regolarita’ utilizzando i nostri sistemi di rilevazione. Questi farmaci costituiscono il principio attivo piu’ utilizzato da quella popolazione che chiamiamo “healthy users” o utilizzatori sani (RUB 1) di cui rileviamo costi ma spesso non la diagnosi.


Alla luce anche di questa ultima rilevazione, e’ emersa come cogente la necessita’ di esplorare le potenzialita’ informative dei database clinici dei MMG e dei pediatri. L’estrazione dei dati ha evidenziato una ampia eterogeneita’ nell’uso della codifica di malattia come strumento di classificazione e come supporto alla decisione clinica tra i medici. L’uso dei dati dei medici e’ pero’ riuscito a ridurre drasticamente la percentuale di soggetti senza diagnosi, portandola dal 41% al 24%, con un aumento, peraltro atteso, delle categorie ACG meno complesse (acute minori). E gli accessi all’ambulatorio del MMG si sono dimostrati in correlazione diretta con il peso assistenziale delle categorie ACG, confermando i dati internazionali che rilevavano un crescendo di accessi ambulatoriali al crescere della complessita’ clinica, come misurata da ACG.


Abbiamo dimostrato che e’ possibile mappare la multimorbilita’ delle nostre popolazioni pur non avendo a disposizione registri completi di malattia o data base clinici che alimentassero in maniera sistematica il nostro sistema di rilevazione diagnostica. Abbiamo dimostrato che i flussi aziendali attuali sono in grado di collezionare una quantita’ soddisfacente di notizie ed informazioni diagnostiche, farmacologiche e di costo, pur non essendo stati disegnati con obiettivi prevalentemente di remunerazione economica.


Siamo riusciti in un’operazione di integrazione di dati centrata sul singolo paziente, superando la consueta logica dell’alimentazione di un data warehouse, o dei contenitori verticali a silos (ricoveri, specialistica, farmaceutica, Pronto Soccorso….) inaugurando la logica del record linkage orizzontale sulla persona/assistito con la sua esperienza di malattia ed il relativo utilizzo delle risorse.


Abbiamo realizzato che riusciamo a mappare le patologie piu’ gravi e quelle con maggior impatto economico, mentre ci sfuggono le patologie piu’ frequenti ma a minor impatto sulla spesa e sui costi. Il registro delle esenzioni del ticket si e’ dimostrato una buona banca diagnostica, ma nella popolazione ultra65enne, sicuramente sottostima la prevalenza delle patologie croniche perche’ dopo i 65 anni, e’ sufficiente non raggiungere una certa soglia di reddito per essere esentati dalla compartecipazione alla spesa. Nonostante queste potenziali carenze, i modelli statistici sono stati in grado di validare il sistema, dimostrando che, classificando la popolazione con il sistema ACG ed utilizzando anche le diagnosi farmaco-correlate, siamo in grado di spiegare quasi il 50% della varianza dei costi. Come a dire che siamo riusciti a collegare i costi direttamente alle malattie e non alle prestazioni, rovesciando la logica che vede i tassi di utilizzo dei servizi o dei beni (tassi di ricovero, n. di prestazioni specialistiche, costo medio pro capite dei farmaci) come il principale driver e motore della spesa sanitaria.


Pensiamo che sia un po’ la dimostrazione che il governo della spesa puo’ e deve essere fatto insieme ai medici e a coloro che curano i pazienti, mappando e registrando le malattie e le diagnosi, associandole al consumo delle risorse e identificando quanto dell’utilizzo delle risorse non e’ spiegato dal alcuna malattia. Partendo da queste premesse e’ possibile parlare di appropriatezza, soprattutto nel territorio. Se l’inappropriatezza dei ricoveri e’ giudicata dall’incrocio di dati diagnostici, procedurali e di processo ( es. durata degenza), l’inappropriatezza nel territorio e’ difficilmente misurabile se non recuperiamo la dimensione diagnostica e prognostica della morbilita’ della popolazione.


Si aprono alcuni possibili scenari nell’utilizzo futuro di ACG nel Veneto. Questo grouper potrebbe aiutare sia i programmatori regionali che i managers delle aziende ad analizzare i dati di morbilita’, di consumo e di performance in termini retrospettivi, ma anche in termini prospettici.  ACG rende possibile il confronto tra costi osservati e  costi attesi e da’ quindi la possibilita’ di calcolare budget osservati ma anche budget attesi, aggiustati per la multimorbilita’ della popolazione. Lo strumento del budget puo’ quindi essere utilizzato a diversi livelli: aziendale, distrettuale, di AFT, di Medicina Integrata di Gruppo e per singolo medico di MG o PLS.


Un altro scenario che si prospetta e’ quello dell’integrazione progressiva delle informazioni sanitarie raccolte dalle aziende con il flussi correnti e le informazioni presenti nei database clinici dei medici convenzionati. Il futuro inevitabilmente punta verso la creazione del fascicolo sanitario elettronico del paziente in cui inserire informazioni utili e vitali per la continuita’ delle cure. Il fascicolo sarebbe pero’ anche un  ideale contenitore di informazioni a valenza predittiva da utilizzarsi per la stratificazione del rischio del singolo paziente all’interno dell’intera popolazione. Iniziative che promuovono l’uso professionale della cartella clinica sia da parte dei medici convenzionati che da parte dei medici specialisti renderanno sempre piu’ accurate le informazioni diagnostiche e prognostiche inserite nel sistema e contribuiranno a rendere sempre piu’ precisa la mappatura della morbilita’ nella popolazione di assistiti.


In conclusione, il sistema ACG rappresenta uno strumento di health management avanzato che e’ potenzialmente in grado di restituire ai programmatori e operatori sanitari informazioni utili per meglio descrivere il case-mix della popolazione ma anche per strumento di disease e case management per intercettare e potenzialmente ridurre con interventi appropriati,  il rischio di eventi avversi sia in termini di salute (ospedalizzazione, istituzionalizzazione, gap terapeutico, reazione avversa da polifarmacoterapia) che di consumo di risorse.


E’ chiaro infine  che un’altra possibile applicazione di ACG potrebbe essere nel riparto delle risorse con la generazione di quote capitarie aggiustate per la multimorbilita’, dato che e’ dimostrato che  l’aggiustamento per eta’ e sesso premia chi ha pazienti piu’ sani e invece remunera iniquamente chi assiste pazienti piu’ complessi.  Il percorso sara’ pero’ molto lungo e complesso,  dovendo partire dal meccanismo stesso di attribuzione delle quote capitarie che oggi non utilizza dati nominali ma solo i dati numerici, suddivisi  per  eta’ e sesso, dei residenti nei comuni afferenti ad ogni Azienda ULSS. E’ questo comunque uno scenario possibile, probabilmente in un futuro prossimo, di fronte al quale dobbiamo farci trovare preparati.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

Per la bibliografia aggiornata sul sitema ACG:

http://acg.jhsph.org/public-docs/AcgBibliography.pdf